Sử dụng Corticosteroid trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Nghiên cứu lâm sàng

Trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng:
 
Dữ liệu chứng minh lợi ích giảm nguy cơ tử vong có ý nghĩa lâm sàng của việc sử dụng corticosteroid trên bệnh nhân CAP nặng hiện vẫn còn hạn chế. Một số phân tích gộp cho thấy cho thấy lợi ích này nhưng một số nghiên cứu khác lại không chứng minh được. Các nghiên cứu được đưa vào phân tích gộp khác nhau về chất lượng nghiên cứu cũng định nghĩa CAP nặng.
 
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi, 46 bệnh nhân CAP nặng chỉ định hydrocortison tĩnh mạch (liều tải 200mg, sau đó, 10mg/giờ) hoặc giả dược trong vòng 7 ngày, kết hợp với các thuốc điều trị chuẩn. Thời gian thở máy và thời gian nằm viện của nhóm nhóm điều trị bằng corticosteroid ngắn hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằng giả dược (tương ứng lần lượt là 4 so với 10 ngày, 13 so với 21 ngày). Không có bệnh nhân nào trong nhóm dùng hydrocortison tử vong và 7 bệnh nhân trong nhóm dùng giả dược tử vong.
 
Một thử nghiêm mù đơn được tiến hành trên 80 bệnh nhân ICU cũng cho thấy thời gian thở máy và nằm viện khi sử dụng hydrocortison đường tĩnh mạch giảm so với giả dược. Tuy nhiên, nồng độ creatinine và ure máu ban đầu của nhóm giả dược cao hơn so với nhóm sử dụng corticosteroid. Bệnh thận mạn có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến viêm phổi.
 
Trong một thử nghiệm mù đôi khác, với tiêu chí đánh giá chính là thời gian để bệnh nhân đạt ổn định về mặt lâm sàng, 785 bệnh nhân nhập viện do CAP được phân nhóm ngẫu nhiên dùng prednison 50mg hoặc giả dược đường, uống 1 lần/ngày, trong 7 ngày. Thời gian bệnh nhân đạt ổn định về mặt lâm sàng của nhóm dùng prednison ngắn hơn so với nhóm dùng giả dược (3,0 so với 4,4 ngày), tuy nhiên, prednison không làm cải thiện các hiệu quả lâm sàng khác như giảm tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ tái phát viêm phổi ở mức có ý nghĩa. Ngược lại, prednison còn làm tăng nguy cơ tăng đường huyết (19% so với 11%). Sự khác biệt về thời gian để bệnh nhân đạt ổn định về mặt lâm sàng cho thấy hiệu quả thực sự của prednison hay chỉ cho thấy ảnh hưởng của thuốc lên một số dấu hiệu đánh giá tình trạng ổn định về mặt lâm sàng (nhiệt độ, huyết áp), hiện vẫn chưa được giải thích rõ ràng.
 
Một thử nghiệm mù đôi tiến hành trên 120 bệnh nhân CAP nặng, có đáp ứng viêm cao (CRP>150mg/L) được ngẫu nhiên chỉ định methylprednisolon 0,5mg/kg đường tĩnh mạch hoặc giả dược, mỗi 12 giờ, trong 5 ngày, với tiêu chí đánh giá chính là thất bại điều trị. Thất bại điều trị ở nhóm dùng methylprednisolon thấp hơn nhóm giả dược (13% so với 31%). Trước hết, sự khác biệt này do ở nhóm sử dụng methylprednisolon, tỷ lệ bệnh nhân có diễn tiến chậm trên X-quang thấp hơn so với nhóm giả dược. Nghiên cứu chưa chứng minh được methylprednisolon làm giảm tỷ lệ tử vong, thời gian để đạt ổn định trên lâm sàng và thời gian nằm viện ở mức có ý nghĩa.
 

 
Trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhẹ đến trung bình:
 
Chưa có bằng chứng cho thấy việc sử dụng corticosteroid làm giảm tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ xuất hiện các kết cục lâm sàng bất lợi khác trên bệnh nhân CAP nhẹ đến trung bình. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi trên 816 bệnh nhân CAP nhập viện với mức độ nặng khác nhau, việc bổ sung prednisolon acetat 50mg/ngày trong 7 ngày không giúp cải thiện thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ nhập viện so với điều trị tiêu chuẩn nhưng lại có liên quan làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (2,2% so với 0,7%).
 
Tác dụng không mong muốn
 
Sử dụng corticosteroid thường dẫn đến tăng đường huyết có ý nghĩa lâm sàng. Corticosteroid cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng thứ phát và tái nhập viện. Một phân tích gộp cho thấy trong các nghiên cứu hồi cứu nhỏ ở bệnh nhân viêm phổi do virus cúm, nguy cơ tử vong tăng lên khi sử dụng corticosteroid.
 
Hướng dẫn điều trị
 
Hướng dẫn điều trị mới của ATS/IDSA khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid như một thuốc bổ trợ trong điều trị CAP và viêm phổi do virus cúm, ngoại trừ bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý khác cần sử dụng thuốc này như hen phế quản, COPD hoặc bệnh tự miễn. Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng huyết gần đây khuyến cáo việc sử dụng hydrocortison đường tĩnh mạch 200mg/ngày cho bệnh nhân CAP có sốc nhiễm trùng không đáp ứng với bồi phụ dịch dịch và thuốc vận mạch. Tuy nhiên, mức độ khuyến cáo này yếu và mức độ bằng chứng thấp.
 
Kết luận
 
Dữ liệu về tác dụng bổ trợ của corticosteroid trong việc cải thiện tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân CAP nặng còn chưa thống nhất. Cho đến khi có các bằng chứng rõ ràng hơn, không nên sử dụng thường quy thuốc này. Tuy nhiên, nên sử dụng corticosteroid trong các trường hợp CAP có sốc nhiễm trùng kháng trị. Corticosteroid có thể gây tăng đường huyết có ý nghĩa lâm sàng. Chưa có bằng chứng chứng minh tác dụng của corticosteroid ở bệnh nhân CAP nhẹ đến trung bình.
 
Nguồn: The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, JAMA Published online February 6, 2020.