Báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng năm 2022

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

0

6

26

41

9

82

6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:

0.00

7.32

31.71

50.00

10.98

82

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

Ngày.........tháng..........năm.........

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

5

0

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

5

0

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

0

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

4

0

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

0

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

0

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

0

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

0

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

4

0

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

5

0

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

4

0

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

5

0

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

5

0

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

4

0

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

5

0

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

0

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

0

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

0

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

4

0

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

4

0

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

2

0

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

4

0

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

4

0

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

3

0

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

3

0

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

4

0

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

4

0

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

4

0

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

4

0

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

0

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

4

0

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

0

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

4

0

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

4

0

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

4

0

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

0

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

0

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

4

0

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

0

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

3

0

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

0

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

4

0

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

0

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

C5.1

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

0

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

3

0

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

3

0

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

0

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

3

0

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

0

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

3

0

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

3

0

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

3

0

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

0

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

0

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

0

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

2

0

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

4

0

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

3

0

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

0

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

0

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

3

0

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

0

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

0

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

4

0

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

5

0

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

4

0

D1.3

Xây dựng văn hóa chất lượng

4

0

D2

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

D2.1

Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

4

0

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục

5

0

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa

4

0

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

4

0

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

4

0

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

3

0

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

5

0

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

2

0

E1.2

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

3

0

E1.3

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

3

0

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

2

0

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

0

0

1

11

6

4.28

18

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

0

0

1

3

2

4.17

6

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

0

0

0

4

1

4.20

5

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

0

0

0

0

2

5.00

2

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

0

0

0

4

1

4.20

5

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

0

1

4

9

0

3.57

14

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

0

1

0

2

0

3.33

3

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

0

0

2

1

0

3.33

3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

0

0

0

4

0

4.00

4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

0

0

2

2

0

3.50

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

0

3

17

15

0

3.34

35

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

0

0

0

2

0

4.00

2

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2)

0

0

1

1

0

3.50

2

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

0

0

3

3

0

3.50

6

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

0

0

4

1

0

3.20

5

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

0

0

3

0

0

3.00

3

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

0

2

2

1

0

2.80

5

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

0

1

1

0

0

2.50

2

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

0

0

2

4

0

3.67

6

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

0

0

1

1

0

3.50

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

0

0

2

6

3

4.09

11

D1. Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

0

0

0

2

1

4.33

3

D2. Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5)

0

0

0

4

1

4.20

5

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

0

0

2

0

1

3.67

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

2

2

0

0

2.50

4

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

0

1

2

0

0

2.67

3

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Chương A: Hướng đến người bệnh
Người cao tuổi được quan tâm, ưu tiên bố trí giường bệnh, có phần mềm theo dõi người bệnh xuất viện, nhập viện.
Có Phòng phục hồi chức năng cho người bệnh. Có cung cấp giường tạm cho người nhà tại khu nhà khách.
Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng lạnh. Có giới thiệu tập huấn 5S cho tất cả NVYT
Bv có bộ phận bắt số bằng máy. Có xây dựng được 2 quy trình báo động đỏ. Có niêm yết thời gian chờ khám bệnh, điều phối nhân viên trong giò cao điểm. Có quy trình sàng lọc, cách ly người bệnh truyển nhiễm,
Có hướng dẫn người bệnh và bố trí làm cận lâm sàng phù hợp.
 

Chương B: Phát triển nguồn nhân lực:
Có xây dựng kế hoạch phát triển tổng thể và hằng năm, có xây dựng quy trình tuyển dụng. Có quy hoạch vị trí lãnh đạo, quản lý BV.
Có xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục cho nhân viên y tế. Tỷ lệ NVYT được đào tạo 12 tiết trở lên đạt 25,5 phần trăm
Có xây dựng đề án vị trí việc làm theo quy định. Có kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho NVYT.
Đã triển khai các văn bản chỉ đạo dành cho BV do các cấp quản lý có thẩm quyền ban hành.
Có tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho nhân viên.
 

Chương C: Hoạt động chuyên môn
BV đó đủ bảo vệ trực 24/24, có hệ thống Camera theo dõi.
Có các nội quy về PCCC, có hệ thống báo cháy, chuông báo cháy và cảm biến khói cháy.
Có áp dụng phầm mềm báo cáo thông kê BV. Có sử dụng các thông tin từ hệ thống CNTT vào việc giám sát. Thành lập tổ CNTT.
Có xây dựng quy chế hoạt động của Hội đồng KSNK, có xây dựng quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm, có phân công nhân viên giám sát KSNK.
Có hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt động tốt. Có quy định phân loại thu gom, vận chuyển chất thải y tế, có thực hiện bảo trì, bảo dưỡng hệ thống xử lý nước thải hằng năm.
Có thành lập HĐ điều dưỡng, có bổ nhiệm Điều dưỡng trưởng các khoa.
Đảm bảo năng lực xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật.
Có tham gia triển khai hoạt động NCKH, áp dụng kết quả NCKH vào học tập cải tiến chất lượng bệnh viện. Có bài báo đăng tạp chí Đại học Phan Châu Trinh.
Có phân công kiểm tra, giám sát việc tuên thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. NVYT có tư vấn chế độ ăn phù hợp cho NB.
Có phần mềm quản lý xuất, nhập, tồn, bố trí kho thuốc hợp lý.
 

Chương D: Hoạt động cải tiến chất lượng
Đã thành lập tổ QLCL, Hội đồng QLCL, mạng lưới QLCL, các thành viêm tham gia được đào tạo về QLCL.
Có xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng chung BV, có trên 90 phần trăm khoa/phòng triển khai đề án cải tiến.
Có hệ thống oxy trung tâm khoa HSCC. Có phần mềm báo cáo sự cố y khoa và triển khai thực hiện tốt.
 

Chương E: Các tiêu chí đặc thù về chuyên khoa
Có Bs CK 1, CK2 sản, có triển khai mổ đẻ thường quy.
BV thực hiện tốt việc truyền thông CS trước trong và sau sinh cho PN mang thai.
Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo về Nhi trên 50 phần trăm .

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

Chưa có tính năng tự động để lựa chọn thứ tự khám chữa bệnh.
Chưa có đoạn phim ngắn song ngữ giới thiệu về BV.
Công tác đào tạo liên tục cho nhân viên xét nghiệm chưa đạt
Chưa có Hộ sinh trình độ cử nhân. và đơn nguyên sơ sinh.

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

*Cải tiến các nhược điểm và vấn đề còn tồn tại :
1. Đã đánh giá chất lượng BV định kỳ hàng quy (03 tháng/lần)
2.. Tuyển dụng chức danh cử nhân NHS và cử nhân điều dưỡng.
3. Tổ chức các lợp tập huấn tiền sản và các lợp đạo tạo liên tục cho tất cả các khoa.

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Xây dựng kế hoạch để triển khai thực hiện tốt công tác KSNK và công tác đào tạo liên tục cho NVYT của khoa Xét nghiệm tại đơn vị trong thời gian tới.

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Kết quả tự kiểm tra 06 tháng năm 2022 cao hơn so với năm 2021, với điểm trung bình 3,62.Tuy nhiên vẫn còn một số tiêu chí mức 2. Đơn vị sẽ lưu ý về vấn đề phát triển nguồn nhân lực của bệnh viện, đồng thời cần khai thác hơn nữa hệ thống CNTT khi sử dụng bản HIS để tích hợp vào hệ thống quản lý chung của ngành y tế. Xây dựng chiến lược phát triển chuyên môn kỹ thuật, đặt biệt các kỹ thuật cao.và nghiên cứu để ứng dụng CNTT vào việc hội chẩn từ xa cũng như để phát triển về chuyên môn kỹ thuật.

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)

Ngày.........tháng..........năm.........

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)